Preferred Drug事前問診 – 希望薬送信フォーム２回目以降の方 お名前 診察券番号または再診コード不明の場合空欄で構いません 性別 男性 女性 その他 生年月日 年齢 郵便番号 住所 電話番号 メールアドレス 投与期間における確認事項 前回の薬の処方から３ヶ月以内です 服薬している間、健康に問題はありませんでした 希望薬 外用ミノキシジル（ミノキシジルローション） 内服ミノキシジル（ミノタブ） フィナステリド：女性不可 デュタステリド：女性不可 パントガール その他 希望処方期間ご希望の期間をお教えください 服薬している薬 既往歴 禁忌または適応注意における確認事項 女性の場合、妊娠初期または妊娠授乳中ではありません 男性の場合、前立腺癌ではありません（フィナステリド） 肝機能に障害はありません 持病や禁忌事項リスクに該当する深刻なアレルギーがある場合やアレルギー体質はありません 糖尿病を患ってインスリンを投与していません 全身疾患で特別な治療を受けていません お支払い方法 クレジットカード 銀行振り込み ご要望・ご質問 など 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。 copyright © 2024 “AGA online” SSC BEAUTY CLINIC All Rights Reserved.
